CSI: Miami 3x17 - Money Plane 에서는 언젠가 언론에 크게 보도된 바 있는 가상부검(virtopsy)에 대해 다루고 있다. 내용을 간략하게 말하면, 비행기에서 추락한 전직 비행소녀(항공사 여승무원의 별칭은 결코 아니다. ^^)의 시체에 대한 부검이 친지들의 반대로 지연되자, 이에 앞서서 전신 MRI 촬영을 해서 사인이 익사(drowning)임을 알게 된다는 비교적(?) 적절치 않은 부분이 나오는데, 일단 가상부검에 대해 자세히 다루기 앞서서 이 내용에 대해서 잠시 얘기해보기로 하자.


그림 3. 17. 1 가상부검은 이런 것일까? [CSI: Miami 3x17]


그림 3. 17. 2 이것이 익사의 소견이라는 건가? [CSI: Miami 3x17]

검시관 알렉스는 이 사진을 보면서 ‘부검을 했다면 익사했다는 사실을 모를 뻔 했다’는 식의 얘기를 한다. (물론 이 드라마 내에서는 틀린 얘기가 아닐 수는 있는 것이, 지금까지 CSI에서는 살아있는 사람을 부검대에 올리는 일(^^)도 흔했고, 부검을 하기 전에 간단한 외표 검사를 통해서도 충분히 알 수 있는 사실조차 부검을 통해서도 모르고 넘어가는 일 역시 흔했던 전력(?)을 생각하면 충분히 그럴 수 있을지 모른다. 하지만, 제대로 된 수련을 받은 법의병리학자의 입에서 나올 소리는 절대 아닌 듯싶다.) 이유인즉, 부검을 했으면 폐의 압력이 낮아져서 이런 흡입물(aspirates)이 밖으로 나왔을 것이라는 거다. (이 소견이 과연 맞는 소견이냐 아니냐를 떠나서 이런 언급 자체는 틀린 것이다. 작가들이 아마도 폐의 구조를 마치 약간 복잡한 모양의 고무풍선이라고 생각하고 있는 게 아닌가 하는 생각이 드는 부분이며, 그래서 저렇게 표현한 것이 아닌가 싶지만…… 당연히 절대 그렇지 않다.)

어떤 교과서에서던 상관없이 익사 폐(drowning lung)에서 어떤 특정 MRI소견이 나타날 지에 대해서는 자세히 언급되어 있지는 않다. 별다른 이유가 있어서가 아니라, 단지 시체에 대한 MRI촬영이라는 것 자체가 특정 목적 외엔 잘 시행되지 않기 때문에 자료가 많지 않는 탓으로, 익사가 아닌 익수(near-drowning: 물에 빠진 후 적어도 24시간 이상 생존한 경우)의 방사선 소견이 주로 기술되어 있는 것을 보면 알 수 있다. 하지만 실제 부검 예에서 흔히 나타나는 소견을 생각하면 어떤 형태의 MRI소견이 나올지에 대해서는 쉽게 추정할 수 있을 것이다. 이전 포스트에서 언급했던 대로, 익사체에서의 폐는 심하게 과다팽창(overinflation)되어 흉강을 가득 채우게 된다. 폐의 질감은 다소 창백하며 비빔거품형태(crepitant, 髥髮樣)이고, 천식에서 보이는 형태를 나타내는 이를 물폐기종(emphysema aquosum)이라고 한다. 기관지내의 부종액 때문에 폐는 흡입상태를 유지하게 되며, 이로 인해 늑골의 형태가 폐의 표면에 남게 되기도 한다. 부분적인 폐내출혈이 있을 수 있으나 현저하지는 않다. 폐를 제외한 다른 장기에서 흔히 관찰되는 소견은 별다른 진단적인 가치가 없는 것으로 알려져 있다 [1].

이에 대해서 탈리[2]나 플래트너[3]의 논문에서는 MSCT 에서 물폐기종의 모자이크 형태나 위장관 혹은 부비동의 물 등을 통해서 익사를 진단할 수 있다고 언급되어 있다. 사실, 이는 익사 폐 혹은 비특이적인 소견들에 대한 판단일 뿐 많은 표류사체에 대한 부검의 경우에 이런 소견들이 잘 나타나지 않는 경우가 흔히 있으며, 이로서 ‘익사를 진단’한다는 것은 그다지 적절한 언급은 아니긴 하다. 어쨌든, 이런 물폐기종은 다음과 같은 형태로 나타나게 된다.

여기서 MSCT (MultiSlice Computed Tomography)가 뭔지 모를 사람을 위해 잠시 설명하자면, 이전에 spiral CT, multidetector CT 같은 이름으로 불리우던 것으로, 영상을 받아내는 디텍터의 숫자를 늘려서 동시에 둘 이상의 단면에 대한 영상을 얻어낼 수 있는 장비이다. 1992년에 처음 도입된 후에 디텍터의 숫자는 점차로 늘어나서 64개 이상의 디텍터가 달린 MSCT도 개발되었다. 기존의 CT와는 비교하여 속도 뿐만 아니라, 해상도, 촬영가능범위, 출력면에서도 두드러진 기술향상을 나타내어 최근 많이 사용되고 있다. 이에 대한 자세한 사항은 www.multislice-ct.com을 참조하길 바란다.


그림 3. 17. 3 익사체에서의 물폐기종 (MSCT) [2]

약간의 차이가 있다면 드라마에서 제시한 것은 MRI(솔직히 그것 조차도 약간 의심스럽긴 하지만)인 반면, 위의 그림은 MSCT사진이라는 것일 뿐이다. 하지만, 그 소견은 판이하게 다르다. 필자는 방사선과 전문의가 아니며 게다가 MRI 판독에 대한 경험도 일천한 관계로, 이런 소견이 과연 익사에서 나타날 수 있을지 없을지에 대해서는 확실히 말할 수는 없고, 우리가 흔히 보는 수중시체 같은 전형적인 익사체 부검에서의 폐 소견이 욕조(bathtub)나 세숫대야에서의 폐 소견과 거의 일치할지는 말하기 힘들긴 하다. 하지만, 화면상으로 나타난 모습은 그 상세한 모습이 잘 나타나지 않았긴 해도 이런 소견은 여러가지 측면에서 익사보다는 지질성 폐렴(lipoid pneumonia)같은 여러 종류의 흡입성 질환에서 보일 수 있는 소견에 더 가까운 것으로 생각된다. 무엇보다도 흡입물로 추정되는 부분의 형태가 기관지에 채워진 물로는 볼 수없는 형태를 취하고 있다는 사실도 그렇지만, 그 부분의 신호밀도 (signal intensity)가 주변의 지방조직과 비슷하게 보이는 점에서 더더욱 그렇다. 하지만, 외인성 지질성 폐렴의 전형적인 모양도 역시 아니긴 하다.

(추측컨데, 아마 작가와 의학자문 사이에 이런 식의 대화가 오가지 않았을까 싶다.

작가: 익사체에서의 MRI 사진이 필요한데요.
의학자문: 글쎄요. MRI 사진은 별로 없는데요. 단순 방사선 사진은 꽤 있긴 한데……
작가: 가상부검이 소재인데요, 단순 사진은 안돼요.
의학자문: 그거 말고 다른 흡입성 폐질환 사진은 안될까요?
작가: 그러면 내용이 바뀌지 않을까요?
의학자문: 당연히 내용은 바뀌어야겠죠. 이게 지질성 폐렴 사진인데요.
작가: 오. 이거 마치 물같이 보이는 군요. 이거 MRI 맞아요?
의학자문: 이건 MSCT구요. 실제 익사는 이런 모습이 아니에요.
작가: 뭐 어때요. 누가 알아보겠어요. 어차피 법의학자들은 우리 드라마 안봐요.
의학자문: @#$%^

정말 추측일 뿐이다.)

참고로 지질성 폐렴의 CT에서의 형태는 다음과 같다. 조금 관대하게 얘기하자면, 알렉스도 방사선과에 대해서는, 특히 익사체에 대한 MRI소견에는 경험이 그다지 없었을 테니 뭐 그렇게 생각했을 수도 있겠다. 뭐 그렇게 ‘오해’를 하고 넘어가야 할 듯싶다. 앞에서 말했듯 필자도 그다지 경험이 없긴 마찬가지다. ^^


그림 3. 17. 4 외인성 지질성 폐렴의 CT소견. [4]

가상부검(virtopsy)라는 말은 그다지 좋은 용어는 아닌데다가 공식적으로 쓰이고 있는 말도 아니다. 대충 이 용어가 가상(virtual)이라는 말과 부검(autopsy)라는 말에서 유래되었음을 알겠지만 [부검이라는 용어의 어원적인 풀이가 ‘스스로 보는 것(= 직접 보는 것)’임을 생각하면 그 자체로도 약간 문제가 있는 용어이기도 하다], 이는 자칫 가상부검이라고 하는 것도 혹시 부검의 한 종류가 아닐까 라는 식의 오해를 가져올 수도 있는 잘못된 용어이다. 심지어 일부 언론보도에서는 ‘이제 칼을 대지 않고 부검을 한다’라는 식의 잘못된 기사를 내놓기까지 하는 것을 보면, 이런 용어는 상당히 부적절하게 느껴지기도 한다. 이에 대해서 열심히 연구결과를 발표하고 있는 스위스 베른 의과대학을 중심으로 한 몇몇 법의학자들이 밀고 있는 용어이긴 하지만, 공식 용어 치고는 상당히 불순한 의도가 보이는 용어가 아닌가 싶다. (저자들은 가상부검이 일반적인 부검을 대체하는 수단으로 자리잡을 것으로 기대하고 있긴 하다.) 굳이 적절한 용어를 대라고 하면 사후영상검사 (PIE, postmortem imaging examination)정도가 적절하리라 생각되긴 한다.

법의학, 특히 법의병리학 분야는 의외로 첨단 과학이 쉽게 접근하기 어려운 부분이 상당수를 차지하는 구식 의학이다. 이는 ‘공공적인 가치만을 가진’ 의학 분야에 대한 부족한 투자 같은 현실적인 문제도 있겠지만 기본적으로는 법의병리학 자체가 가지는 학문적인 형태에 관한 문제가 더 크다. 병리학의 근본적인 접근방법은 형태학적인 것으로, 이는 전적으로 시각에 의존한다. 물론 다른 몇몇 첨단과학기법이 도움이 되긴 하지만 이 역시 근본적으로는 형태학적인 접근방법을 벗어나지는 않는다. 법의병리학도 크게 다르지 않다.

법의학에 방사선학적인 접근이 시도된 것은 상당히 오래된 (물론 방사선학 자체가 역사가 일천한 학문이긴 하지만) 일이긴 하지만, 현재까지의 역할은 그저 보조적인 검사에 지나지 않았고, 앞으로도 그다지 큰 발전은 없을 것이라는 건 어쩌면 법의병리학의 특성상 당연한 얘기인 것처럼 느껴진다. 물론, 방사선검사 역시 형태학적인 접근방법이라고 생각할 수도 있겠지만, 형태적인 접근방법의 가장 기초는 병변(lesion)에 대한 자료의 축적으로, 병리학에서는 19세기, 비류효(Rudolf Virchow)나 로키탄스키(Carl von Rokitansky)같은 선각자가 기반을 세운 형태학의 근본이 200년이 지난 지금까지도 이어져오고 있으며, 그 주된 기반은 부검을 통해 얻어졌다. 방사선학에서 시체에 대한 영상검사에 대한 자료가 어느 정도 축적이 되더라도, 그것이 통상적인 부검을 능가할 수준이 되기까지는 아주 길고 긴 시간이 필요할 것이다. 물론 그 이유만으로 부검을 대체하지 못하는 것은 아니지만, 이에 대해서는 차차 얘기하기로 하자.

하지만, 보조적인 역할만으로도 방사선적인 검사는 훌륭한 도구이다. 단순 방사선검사의 경우에도 여러 분야에서 아주 유용히 쓰이고 있다. 소아학대, 개인식별, 총창 등에서 간단한 방사선촬영만으로도 상당히 많은 정보를 얻어낼 수 있으며, 많은 법의학 연구소에서는 기본적인 방사선 검사를 할 수 있는 시설을 가지고 있다. 하지만, 그보다 높은 수준의 방사선 검사를 법의학에 이용하는 일은 그다지 단순한 것이 아니다. 기본적으로 대개의 법의학 연구소에서 고가의 장비를 부검만을 위해 사용하는 것은 상당히 부담이 되는 일이다. 대개 이런 연구가 가능한 곳은 대학병원 규모의 병원을 소유하고 있는 대학 부설 연구소에서나 가능할 것이며, 일반적인 법의학 연구소에서 아무런 관련이 없는 주변병원의 고가의 방사선 장비를 자유롭게 이용하는 것은 현실적으로 불가능하며, 대당 가격이 연구소 1년 예산쯤은 가볍게 넘어버리는 상황에서 이를 구매하는 것도 비현실적이다. (비교적 저가인 MSCT 한 대라도 쉽게 보유할 수 있는 정도의 연구소라면 상당한 규모의 연구소일 듯싶다) 이는 MSCT나 MRI의 보유수가 가장 많은 미국이나 병상대비 기계수로 세계 최상위권을 달리는 대한민국도 마찬가지이다.

하지만, 최근 총창(gunshot wound)이나 교통사고의 분석 등에서 다중전산단층촬영(MSCT)나 자기공명영상(MRI)의 사용에 대한 연구가 저널에 자주 언급되더니 2003년부터 갑자기 비슷한 내용으로 가상부검이라는 제목을 단 논문이 실리기 시작했다.[5-7] 참고문헌에 있는 저널의 대부분의 대표저자인 스위스 베른대학의 탈리(Thali)나 옌(Yen)이 그 대표적인 사람들- 이들의 홈페이지(www.virtopsy.com)에서 그들의 모습과 경력을 확인할 수 있다-이 되겠다. 이들의 언급처럼 가상부검은 아직도 걸음마 단계에 있으며, 앞으로도 많은 과제가 남아 있다[5]. 이 논문에서 이들은 비용, 시간, 효용성 차원에서 그들의 프로젝트의 제한점을 간략하게 언급했는데, 대충 다음과 같다.

1) 비용 - MSCT나 MRI가 있는 곳까지 시체를 운반하는데 드는 비용, 전신 MSCT, 두부/흉부/복부/기타 관심영역에 대한 MRI비용을 합하면 일반적인 부검보다 2배 이상 든다.

2) 시간 - 시체를 준비하는데 10분 내외, 시체를 MSCT나 MRI가 있는 곳까지 운반하는데 소요되는 시간이 수분 정도, 전신 MSCT를 촬영하는데 15-30분, MRI는 2시간정도까지 시간이 걸리며, 특별한 프로토콜을 적용하면 4-5시간 정도 소요된다.

3) 효용성 - 대개의 경우 MSCT나 MRI가 빈 시간을 이용해야 했으므로, 일반적으로 환자가 있는 시간이 아닌 늦은 시간에만 가능했으며, 한번에 수 시간이 걸리는 관계로 가상부검을 할 수 있는 예가 한정될 수 밖에 없다.

이는 의욕적으로 가상부검을 하려고 하는 '유럽의' 연구소니까 가능한 얘기이며, 실제로 이를 국내에 대입하면 상당히 암울한 답만이 얻어질 것이다. 일단 대학병원에서 값비싼 영상장비를 부검에 쓰겠다고 한다면 과연 그렇게 하라고 하겠냐는 문제부터 (이는 병원 차원의 문제도 있겠지만, 그 어떤 환자도 방금 전에 시체가 장시간 들어갔다 나온 기계안에 들어가고 싶지는 않을 것이다), 실제 가격에 있어서도 비보험으로 전신 MSCT와 적어도 세 부위 이상의 MRI를 촬영하게 되면 적어도 수백만원의 추가비용이 들게 되므로 단지 2배가 아니라 최소 10배 이상의 가격차이가 생기게 되는 문제를 포함한 상당히 많은 난관에 봉착하게 될 것이다. 뭐 그건 그렇다고 치고.

하지만, 이런 단편적인 문제들보다 더 중요한 것은 실제 활용에서 생기는 문제일 것이다. 이들의 논문에 따르면 마치 대부분의 경우에서 가상부검이 부검을 대체할 수 있는 것처럼 언급하고 있으나, 실제로 사망원인의 다수를 차지하는 심혈관질환을 포함한 여러 질환에서는 명확한 한계를 나타내고 있으며, 각론으로 들어가면 각각의 질환마다 너무도 멀고 먼 길이 남아 있음을 느낄 수 있을 것이다. 앞서 말한 자료부족도 문제겠거니와, 현실적으로 이런 검사 만을 통해서 얻어진 부검소견을 법정에서 인정할 것인지에 대해서도 생각해볼 문제일 것이다. 게다가 고작 단 몇십 분의 부검에서 간단하게 발견할 수 있는 소견을 아주 복잡하고 수십시간을 요하는 방법을 이용해서 어렵게 발견하거나 혹은 발견 못할 수도 있는 것으로 대체되는 것은 사회정의차원에서도 옳지 못한 일이겠다. 저자들의 의견처럼 단지 사회적/ 문화적/ 종교적인 이유로 부검이 제한될 수 밖에 없는 특수 상황을 위해서라면 의미가 있을지 모르겠으나, 현실적으로 그럴 가능성이 농후한 국가들에서 이런 '값비싼 방법'을 채택할 능력 혹은 그런 방법에 관대한 입장이 될 수는 있을지 의문이다. 부검에 대해 비교적 관대한 시각을 가진 유럽(이것은 동양권이나 제3세계 전반과 비교해서 이다) 에서 이런 연구가 활발히 진행되는 것은 오히려 이상한 일이 아닐 수 없다.

그렇다면 이런 연구는 그다지 쓸데 없는 것일까? 물론 전혀 아니다. 기본적으로 일반적인 부검술식을 보조하는 수단으로서 방사선검사는 지금까지도 훌륭한 역할을 했고 앞으로도 많은 발전을 할 여지가 남아있다. 문제는 무엇을 대체하는 수단이라는 접근은 상당히 문제가 있다는 것일 뿐이다. 이는 가상부검뿐만 아니라 다른 법과학적 방법을 이용한 방법들에 공히 해당되는 문제일 것이다.

[참고문헌]

1. 사우코 P, 나이트 B. 나이트의 법의병리학 제3판, 아놀드 2004.
2. 탈리 MJ, 옌 K, 슈바이처 W 등. 가상부검, 법의병리학의 새로운 영상 지평: 사후 다중전산단층촬영(MSCT)와 자기공명영상(MRI)에 의한 가상부검 – 가능성 연구, 법과학저널(J Forensic Sci) 2003; 48(2): 386-403
3. 플래트너 T, 탈리 MJ, 옌 K. 가상부검- 스쿠버 다이빙 사망사고에서의 사후 다중전산단층촬영(MSCT)과 자기공명영상(MRI), 법과학저널(J Forensic Sci) 2003; 48(6): 1347-1355.
4. 플랑케트 T, 기메네즈 A, 호손 N 등. 흡입성 질환: 소견, 함정, 그리고 감별진단. 라디오그래픽스(Radiographics) 2000; 20: 673-85.
5. 탈리 MJ, 옌 K, 슈바이처 W 등. 법의방사선학의 새 지평: 60초 디지털 부검 – 다중전산단층촬영(MSCT)을 이용한 총창 희생자의 전신검사, 미국법의학/병리학저널 (Am J Forensic Med Pathol) 2003; 24(1): 22-7.
6. 탈리 MJ, 옌 K, 보크 P 등. 다중전산단층촬영(MSCT)과 자기공명영상(MRI)을 이용한 영상 가상부검 소견과 영상과 부검소견간의 관계, 국제법과학 (Forensic Sci Int), 2003; 49(4): 799-806.
7. 탈리 MJ. 브라운 M, 벅 U 등. 가상부검- 법의학에서 과학적인 기록, 재구성과 애니메이션: 광학적 신체/계체 표면과 방사선 CT/MRI을 포함한 기하계수학적 접근방법에 기초한 개별적 그리고 실제의 3차원 자료. 법과학저널(J Forensic Sci) 2005; 50(2): 428-42.